„třeba takhle : Vlastníci pozemku p.č. ...... v k.ú. ....... svým podpisem potvrzují, že byli informováni o záměru výstavby RD manželů .....na sousedním pozemku p.č. .... v k.ú. ..... jméno, příjmení, trvalé bydliště souseda, sousedky Podpis………………………………….. datum…………………………….“